病気やけがで仕事を休んでしまったとき！
傷病手当金制度があります

被保険者が業務外の病気やけがで仕事を連続して休み、給料などがもらえないときに、みなさんと家族の生活を守るために、申請により傷病手当金が支給されます。

傷病手当金とは？

傷病手当金は、休業1日につき、給料の日割り分（※1）の2／3相当額が、1年6ヶ月の範囲で支給（※2）されます。
なお、支給決定には審査があり、疾病・負傷やその症状、医療機関への受診（投薬）状況、過去の傷病手当金の受給状況などにより、必要に応じて被保険者・医師・他健保などへ照会し、支給の可否を判断しています。特に、第1回目の請求や長期間に渡る請求などの審査は、相当期間を要す場合があります。

※1「給料の日割り分」とは、保険料を計算するときに使用した標準報酬月額の日割り分にあたる標準報酬日額のことです。

※2　傷病手当金は、同一疾病（及びこれを起因とする関連疾病）に対し、その受給を開始した日から最長で1年6ヶ月に渡り支給されます。なお、1年6ヶ月というのは支給実日数ではなく暦の上での期間を指し、この期間が過ぎればその間に傷病手当金が支給されていたかにかかわらず受給満了となり、病状や労務不能な状態が継続していても支給されません。
また、はけんけんぽ加入以前の健保組合にて同一疾病の受給歴があり、療養の継続と判断される場合は、その受給期間も通算されます。

どんなときに傷病手当金を受けられますか？

支給を受けられるのは、下記の条件に全て該当したときです。

• 病気・けがの療養のため、仕事につけなかったとき
  • 業務外の事由による病気・けが で治療中であること。
  • 業務上の事由によるものは労災保険の対象となり、健康保険の傷病手当金は受けられません。

• 医師の労務不能証明があるとき
  一般の診断書と異なり、傷病手当金請求書の医師記載欄に係る費用は、健康保険が適用されます。

• 連続４日以上休んだとき
  初めの３日間は待期といい、支給されません。

• 給料などをもらえないとき
  通勤手当なども含み、その額が傷病手当金より少ないときは、差額が支給されます。

【その他】
• 失業給付（雇用保険）を受ける方、出産手当金を受ける方は、同期間について支給されません。
• 老齢年金・障害年金などを受ける方および有給休暇などの給料が支給されている方は、その受給額との調整を行います。
• 正当な理由なしに療養に関する指示や文書などの提出（提示）に従わないとき、偽りその他不正の行為により給付を受けようとしたときは、保険給付を行わないまたは当該給付金を返還いただくなどの対応を行う場合があります。

退職後の傷病手当金

健康保険の資格喪失（退職）後に休業を開始した場合は、原則傷病手当金は受給できません。
ただし、以下の条件をいずれも満たす方は退職後も傷病手当金を引き続き請求することができます（決定には毎回審査があります）。

• 被保険者期間が継続して1年以上あること（任意継続被保険者期間をのぞく）
• 資格喪失時に傷病手当金を受けている、または受ける条件を満たしており、資格喪失後も状態が継続していること（※）

※一旦仕事に復帰したことで継続給付（退職後の傷病手当金）の受給が中断すると、この時点で受給権が消滅します。よって、再び労務不能になっても、継続給付（退職後の傷病手当金）は支給されません。