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各種申請書

• 事業所関係
• 事業主関係変更届
• 事業所名称・所在地変更届
• 事業所所在地/送付先住所登録・変更シート
• 事業所廃止（全喪）届
• 事務処理責任者・健康管理委員選任変更届
• 適用関係
• 資格喪失に伴う被保険者証滅失・回収不能届
• 育児休業取得者申出書
• 育児休業取得者終了届
• 被保険者氏名変更届
• 介護保険適用除外等届
• 被保険者賞与支払届総括票
• 健康保険被保険者資格取得訂正・取消届
• 健康保険被保険者資格喪失訂正・取消届
• 被扶養者資格確認総括票・調査票記入例
• 給付関係
• 賃金台帳・出勤簿に関する証明書
• 取得接近届
• 限度額適用認定証等回収不能届
• 保健事業関係
• 健康診断〔契約外〕補助金請求書（事業所用）

>>事業所の方のみが使用する申請書です。被保険者の方はこちらへどうぞ

申請書をダウンロードして閲覧・印刷するには、アドビシステムズ社のAcrobatReader（5.0以上推奨）が必要です。 お持ちでない方は、右のアイコンをクリックしてインストール（無償）してください。

事業所関係

• 事業主関係変更届　（2012.05改訂）new
• 事業所名称・所在地変更届（2012.05改訂）new
• 事業所送付先住所登録・変更シート　（2011.11改訂）
• 事業所廃止（全喪）届　（2012.05改訂）new
• 事務処理責任者・健康管理委員選任変更届　（2012.05改訂）new

適用関係

• 資格喪失に伴う被保険者証滅失・回収不能届　（2009.06改訂）
• 育児休業取得者申出書　（2011.11改訂）
• 育児休業取得者終了届　（2009.04改訂）
• 育児休業等終了時報酬月額変更届（2010.01改訂）※被保険者向けホームページよりダウンロードしてください。
• 被保険者氏名変更届　（2009.06改訂）
• 介護保険適用除外等届　（2009.04改訂）
• 被保険者賞与支払届総括票　（2010.06改訂）
• 健康保険被保険者資格取得訂正・取消届　（2010.03改訂）
• 健康保険被保険者資格喪失訂正・取消届　（2010.03改訂）
• ［重要］任意継続の手続き方法および注意事項（「任意継続をお申込みする皆様へ」）（2011.03新規）
• 任意継続ご案内時のFAQ（2011.03新規）
• 平成23年度　被扶養者資格確認総括票・調査票記入例　（2011.07改訂）

給付関係

• 移送費支給申請書　※保険給付課までお問い合せください。
• 傷病手当金請求書　（2012.04改訂）　※「はけんけんぽネット」よりダウンロードしてください。
• 出産手当金請求書　（2012.04改訂）　※「はけんけんぽネット」よりダウンロードしてください。
• 賃金台帳・出勤簿に関する証明書　（2012.04改訂）
• 取得接近届　（2012.04改訂）
• 限度額適用認定証等回収不能届　（2012.05改訂）new

保健事業関係

• 健康診断〔契約外〕補助金請求書（事業所用）（2012.05改訂）new

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