HAKEN KENPO

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保険給付とは

健康保険では、業務外で発生した病気やけが、または、出産および死亡した場合に定められた各種の給付金を支給します。これらの、診療を提供したり給付金を支給することを「保険給付」といいます。

POINT
  • 保険給付は業務外の病気やけがのときに支給される、健康保険の給付です。
  • 給付の対象となるのは、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

業務外の病気やけがに支払います

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提示すると、次のような療養を受けることができます。

  • 診察
  • 薬剤または治療材料の支給
  • 処置、手術その他の治療
  • 在宅療養・看護
  • 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

  • ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人(5人未満の法人除く)の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険でかかれないケース 健康保険でかかれるケース
美容のための整形手術 けがの処置のための整形手術
シミ、アザなど日常生活に支障のない皮膚の病気 治療を必要とする症状があるもの
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 健康保険ではかかれませんが、はけんけんぽから補助があります
正常な妊娠・出産 帝王切開、妊娠高血圧症候群など、治療する必要があるもの

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

全部を制限
(埋葬料以外)
  • 故意に事故をおこしたとき
全部または
一部を制限
  • けんか、泥酔などが原因のとき
  • 詐欺、その他不正に保険給付を受けたり、受けようとしたとき
  • 健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだとき
一部を制限
  • 正当な理由もないのに医師の指示に従わなかったとき
  • ※少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合も、公費で療養の給付が受けられることなどから保険給付が行われません。

医療費支払いのしくみ

療養にあたって保険証が提示された場合、医療機関は健康保険組合が負担する分の医療費を1ヵ月ごとにまとめて請求します。その際、全国すべての医療機関と健康保険組合がそれぞれに請求や支払いを行うと、大変繁雑な作業となります。

そこで、医療費の請求および支払いは、社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関を通じて行われます。このため健康保険組合に医療費が請求されるのは、おおよそ3ヵ月後となり、健康保険からみなさんに給付金が支給される場合なども、診療月の3ヵ月後以降に行われることになります。

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