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申請書のダウンロード:健康診断〔契約外〕補助金請求書



2008.02改訂
ダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
健康診断〔契約外〕補助金請求書
申請書
健康診断〔契約外〕補助金請求書記入例
記入例


対象者
「はけんけんぽ」の契約健診機関以外で、「はけんけんぽ」の「基本健診」「生活習慣病健診」「生活習慣病総合健診」「人間ドック」の検査項目・検査方法で健康診断を受診された被保険者・被扶養配偶者
※オプション検査(骨密度検査・胃検査・肝炎ウィルス検査)のみでの補助金申請はできません。
お問合せ先
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 健康増進グループ
0120-890-387 [携帯電話・PHSからもかけられます]
その他必要な
添付書類等
  1. 健診機関発行の領収書(原本)
  2. 健診結果表(写)
備  考
  1. 届出日(請求書作成日)を忘れずに記入してください。
  2. この請求書の送付先は「人材派遣健康保険組合 健康増進グループ」宛てにお願いします。
  3. 個人情報の取扱については、「プライバシーポリシー」をご覧ください。
  4. 健康診断の費用を保険診療(自己負担3割)として支払われた場合は、対象となりません。申請前に領収証でご確認願います。


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