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申請書のダウンロード


申請書のダウンロード:STD検査補助金支給申請書


2007.11改訂
ダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
STD検査補助金支給申請書
申請書
STD検査補助金支給申請書記入例
記入例


対象者
医療機関で性感染症(STD)検査を全額自己負担(10割負担)で受け、かつ以下の全てに該当する方。
  1. 被保険者(ご本人)
    (ただし、受診日当日に当組合の被保険者資格のある方)
  2. 病院・診療所で受診
  3. 匿名検査でないこと
    (ご本人あての領収証が必要なため)
補助金額
年度内(4月〜翌年3月)に一度、3,000円を限度に補助を行います。
必要な
添付書類
STD検査費用の領収証(ご本人あて原本)
提出先
お問合せ先
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 健康増進グループ
0120-890-387 [携帯電話・PHSからもかけられます]

担当:細井(保健師)
備  考
  1. STD検査の費用を保険診療(自己負担3割)として支払われた場合は、対象となりません。申請前に領収証でご確認願います。
  2. この請求書の送付先は「人材派遣健康保険組合 健康増進グループ」宛てにお願いします。
  3. 個人情報の取扱については、「プライバシーポリシー」をご覧ください。


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