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各種届出・申請
申請書のダウンロード


申請書のダウンロード:埋葬料(費)・家族埋葬料・付加金請求書



2003.4改訂
ダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
埋葬料請求書
申請書
埋葬料請求書記入例
記入例
(埋葬料)
埋葬費請求書記入例
記入例
(埋葬費)
家族埋葬料請求書記入例
記入例
(家族埋葬料)



対象者
  1. 埋葬料 被保険者により生計を維持しており埋葬を行う(行うべき)方
  2. 埋葬費 上記に該当する方がいないときには実際に埋葬を行った方
  3. 家族埋葬料 被扶養者が死亡した場合の被保険者
お問合せ先
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 コールセンター(給付担当)
0120-890-383 [携帯電話・PHSからもかけられます]
その他必要な
添付書類等
死亡診断書・死体検案書・市(区)町村長の埋葬許可証等、死亡を証明できる書類の写し*

被保険者の埋葬料は、上記の*以外に
・必要に応じて住民票など

埋葬費は、上記の*以外に
・埋葬に要した費用の領収書の原本
 (請求者のフルネームが記載されているもの)
・埋葬に要した費用の明細書の原本

死亡原因が外傷の場合は、
・負傷原因届

死亡原因が第三者の行為による場合は、
・第三者の行為による傷病届
提出期限
(時効)
埋葬料・家族埋葬料
死亡した日の翌日から2年以内
埋葬費
埋葬を行った日の翌日から2年以内
備  考
  1. 在職中の方は事業所へ提出してください。
  2. 支給額は下記のとおりです。
    埋葬料
     一律50,000円と埋葬付加金30,000円
    埋葬費
     埋葬料と埋葬付加金合算額の範囲内で実際に埋葬にかかった費用の額
    家族埋葬料
     一律50,000円と家族埋葬付加金30,000円

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