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各種届出・申請
申請書のダウンロード


申請書のダウンロード:移送費支給申請書



2006.10改訂
ダウンロードするには、アイコンをクリックしてください。
(申請書は事業所へ
ご請求ください)
移送費支給申請書記入例
記入例



対象者
緊急に手術の必要がある疾病や重傷のため病院等へ移動することが著しく困難であり、医師の指示で一時的、緊急的に移送の必要があるとして移送された患者(被保険者及び被扶養者)。
お問合せ先
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 コールセンター(給付担当)
0120-890-383 [携帯電話・PHSからもかけられます]
その他必要な
添付書類等
移送に要した費用の領収書等
提出期限
(時効)
移送に要した費用を支払った日の翌日から2年以内
備  考
  1. 移送費の支給を受けるには、事前(やむを得ないときは事後)に健保組合の承認が必要です。
  2. 在職中の方は事業所に用紙を請求してください。
  3. 最も経済的な通常の経路および方法により移送された場合の費用により算定した額を上限とした実費が支給されます。
  4. 外傷で申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。ただし第三者の行為によるときは、まず組合へご連絡ください。

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