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申請書のダウンロード:限度額適用認定申請書



2007.09改訂

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限度額適用認定申請書
限度額適用認定申請書
申請書
限度額適用認定申請書記入例
記入例
健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書
(被保険者が住民税非課税の方)
標準負担額減額申請書
申請書
標準負担額減額申請書記入例
記入例



対象者
70歳未満の被保険者または被扶養者で、入院が決まった方
お問合せ先
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 コールセンター(給付担当)
0120-890-383 [携帯電話・PHSからもかけられます]
その他必要な
添付書類等
1.低所得者の場合は被保険者本人の非課税証明書(原本)
 ・前年8月診療分〜当年7月診療分
    前年度の非課税証明書
 ・当年8月診療分〜翌年7月診療分
    当年度の非課税証明書
備  考
  1. 在職中の方は事業所へ提出してください。
  2. 世帯合算、多数該当対象となる場合は、別途高額療養費の申請書を提出して差額分の支給を受けてください。
  3. 外傷で申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。ただし第三者の行為によるときは、まず組合へご連絡ください。
  4. 対象外となる費用があります。(入院時の食事療養にかかる標準負担額、差額室料などの保険外費用等)

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