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申請書のダウンロード:インフルエンザ予防接種補助金請求書



2008.10改訂
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2009.10月 掲載予定
インフルエンザ予防接種補助金請求書
請求書


対象者
平成21年10月1日〜平成22年2月28日の間に、インフルエンザ予防接種を受けた被保険者・被扶養者
その他必要な
添付書類等
医療機関発行の「インフルエンザ予防接種代」「接種日」「接種された方各々の宛名」が記載された領収証(原本)。
尚、全ての記載がない領収書が添付された場合には、補助の受付ができなくなり、書類一式をご返却することがありますのでご了承ください。
留意事項
届出日(請求書作成日)を忘れずに記入してください。
送付先
〒134-8788
葛西支店私書箱第12号
「人材派遣健康保険組合」インフルエンザ2009受付係
請求受付締切日
平成22年3月15日(必着)
お問合せ先
人材派遣健康保険組合 コールセンター
0120-890-387 [携帯電話・PHSからもかけられます]

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