対象者 |
平成21年10月1日〜平成22年2月28日の間に、インフルエンザ予防接種を受けた被保険者・被扶養者 |
申請者 |
被保険者(本人)のみ
(被扶養者の方の接種でも申請は被保険者の方となります。) |
その他必要な
添付書類 |
領収証(原本)
領収証(原本)は「「インフルエンザ予防接種」補助金請求書(A)」の裏面に貼付(ノリ付け)してください。
領収証には以下の記載が必要です
- いつ :接種年月日
- どこで :接種医療機関名
- 誰が :接種を受けた方の氏名
- 何を :インフルエンザ予防接種代として
- 接種費用:単価(円)
| <ご注意> |
| ・ |
接種済証は領収証ではありません |
| ・ |
複数の方が接種された場合は、領収証の余白にその内訳(受けられた方の氏名とその方の接種費用金額)を記載してください |
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領収証は返却できません。またインフルエンザ予防接種の費用は通常、医療費控除の対象とはなりません |
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送付先 |
〒134-8585
東京都江戸川区臨海町5-2-2 (株)アテナ内
「人材派遣健康保険組合」インフルエンザ2009受付係 |
請求受付締切日 |
平成22年3月15日(必着) |
お問合せ先 |
人材派遣健康保険組合 コールセンター
0120-890-387 [携帯電話・PHSからもかけられます] |