対象者 |
平成21年10月1日〜平成22年2月28日の間に、インフルエンザ予防接種を受けた被保険者・被扶養者 |
申請者 |
被保険者（本人）のみ
(被扶養者の方の接種でも申請は被保険者の方となります。) |
その他必要な
添付書類 |
領収証（原本）
領収証（原本）は「「インフルエンザ予防接種」補助金請求書（A）」の裏面に貼付（ノリ付け）してください。
領収証には以下の記載が必要です
- いつ ：接種年月日
- どこで ：接種医療機関名
- 誰が ：接種を受けた方の氏名
- 何を ：インフルエンザ予防接種代として
- 接種費用：単価（円）
| ＜ご注意＞ |
| ・ |
接種済証は領収証ではありません |
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複数の方が接種された場合は、領収証の余白にその内訳（受けられた方の氏名とその方の接種費用金額）を記載してください |
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領収証は返却できません。またインフルエンザ予防接種の費用は通常、医療費控除の対象とはなりません |
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送付先 |
〒134-8585
東京都江戸川区臨海町5-2-2 （株）アテナ内
「人材派遣健康保険組合」インフルエンザ2009受付係 |
請求受付締切日 |
平成22年3月15日（必着） |
お問合せ先 |
人材派遣健康保険組合 コールセンター
0120-890-387 [携帯電話・PHSからもかけられます] |
