はけんけんぽ

派遣社員のための「人材派遣健康保険組合」

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届出・申請書

2012.05 改訂

出産育児一時金請求書(受取代理用)

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対象者以下の2点を全て満たす方
  • 平成23年4月1日以降の出産予定の方
  • 受取代理制度を導入している医療機関で出産する方
お問合せ先
送付先
TEL.03-5319-5865
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 保険給付課
その他必要な
添付書類等
  • 母子健康手帳の写し(出産者名と出産予定日が記載されているページ)又は出産予定日を証明する書類
  • 出産日現在加入中の保険証のコピー(はけんけんぽに加入していない方のみ)
  • 資格喪失後に氏名変更をされ、氏名変更された口座への振込を希望される場合、公的書類の写し(婚姻受理証明・戸籍抄本等)
備 考
  • 出産予定の医療機関へ対応制度の確認をしてください。(直接支払制度対応の医療機関では受取代理制度は利用できません。)
  • 受取代理制度導入機関において、出産育児一時金請求書(受取代理用)受取代理人欄の記入依頼をしてください。
  • 出産予定日の1ヶ月程度前に提出してください。在職中の方は所属する派遣会社へ提出してください。
  • はけんけんぽから医療機関に直接支払う金額は1児につき42万円までです。ただし、産科医療補償制度に加入していない医療機関で出産される場合は、39万円となります。
  • 医療機関がはけんけんぽへ出産費用を請求された時点で、出産育児一時金の支給要件を確認し、医療機関へ直接お支払いいたします。(出産費用が出産育児一時金額より少額だった場合、医療機関への支払いと同時に差額を被保険者の指定口座にお支払いいします。)

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