はけんけんぽ

派遣社員のための「人材派遣健康保険組合」

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届出・申請書

2012.05 改訂

健康診断〔契約外〕補助金請求書

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対象者
  • 「はけんけんぽの契約健診機関」以外で、「はけんけんぽの各種健康診断」(「基本健診A」~「人間ドック」のいずれか、もしくは「乳がん・子宮頸がん検査」)の「はけんけんぽ指定検査項目」をすべて受診された被保険者(任意継続被保険者含む)
  • 「はけんけんぽの契約健診機関」以外で、「はけんけんぽの各種健康診断」(「基本健診A・基本健診B」のいずれか、もしくは「乳がん・子宮頸がん検査」)のはけんけんぽ指定検査項目をすべて受診された被扶養配偶者(任意継続被扶養配偶者も含む)
  • 「はけんけんぽの契約健診機関」以外で、「特定健診」の「はけんけんぽ指定検査項目」をすべて受診された被扶養者(任意継続被扶養者含む)と任意継続被保険者
【補助の対象とならないもの】
  • 「はけんけんぽの各種健康診断」はそれぞれ受診対象となる被保険者/被扶養者の区分や年齢の受診対象者要件があります。その受診対象者要件に該当しない健診を受診した場合
  • 健康診断へのはけんけんぽの費用補助は、年度内(4月~翌年3月末まで)に1回限りですので、すでにはけんけんぽの健康診断を受診済み、もしくは補助金を請求済みの方
  • 健診機関の窓口で支払った個人負担(窓口負担)額
  • 保険診療(自己負担3割)として支払われた場合(申請前に領収証でご確認ください)
お問合せ先
送付先
TEL.03-5319-5866
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 会計課
その他必要な
添付書類等
  • 受診医療機関発行の領収証(原本)
  • 健診結果表(写)
備 考
  • この請求書の送付先は「人材派遣健康保険組合 健康増進課」宛てにお願いします
  • 補助金額には上限があります。
  • 個人情報の取扱については、「プライバシーポリシー」をご覧ください。

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