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派遣社員のための「人材派遣健康保険組合」

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届出・申請書

2012.05 改訂

療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）

申請書や記入例のPDFをダウンロードするには、ダウンロードをクリックしてください。

対象者医師同意のもと、はり・きゅう、あんま・マッサージの施術を受け、施術料の全額（10割）を支払った被保険者及び被扶養者
お問合せ先
送付先		 TEL.03-5319-5865
〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合　保険給付課
その他必要な
添付書類等
  • 「医師の同意書」原本（初回のみ）
    はり・きゅう師等の施術の療養費を請求するには、初療（初診）施術を受けた場合、必ず「医師の同意書」が必要です。さらに、医師の同意があることを３ヶ月ごとに証明する必要がありますので、必ず医師の同意を受け、申請書の「医師の同意記録」の欄の記載が必要です。
  • 「はり・きゅう院またはマッサージ師発行の施術料の領収書」原本
提出期限
（時効）		 療養に要した費用を支払った日の翌日から2年以内
備　考
  • 在職中の方は所属する派遣会社へ提出してください。
  • 保険診療を行ったとした場合の基準によって計算した額から自己負担額に相当した額を控除した額が支給されます。
  • 単に疲労回復や慰安を目的としたマッサージ、疾病予防のマッサージ等は支給対象外です。
  • 支給額の決定には審査があります。

※申請書をダウンロードして閲覧・印刷するには、アドビシステムズ社のAdobe Reader（無償）をインストールしてください。

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