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派遣社員のための「人材派遣健康保険組合」

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届出・申請書

2012.05 改訂

療養費支給申請書

申請書や記入例のPDFをダウンロードするには、ダウンロードをクリックしてください。

対象者やむを得ない事由等で療養の給付が受けられず自費で診療等を受けた被保険者及び被扶養者
お問合せ先
送付先		 TEL.03-5319-5865
〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合　保険給付課
その他必要な
添付書類等
  • 以前の保険証をつかった場合
    • 国民健康保険等、以前の健康保険に支払った
      「領収書」原本（銀行のＡＴＭ振込票不可）
    • 国民健康保険等、以前の健康保険から送付された
      「診療報酬明細書」
  • 医療費を自費で支払った場合
    • 医療機関に支払った「領収書」原本
    • 医療機関発行の「診療報酬明細書」
      （調剤薬局の場合は「調剤報酬明細書」）
  • 治療用装具の場合
    • 「医師の意見書」原本
    • 費用の内訳のわかる「領収書」原本
提出期限
（時効）		療養に要した費用を支払った日の翌日から2年以内
備　考
  • 在職中の方は所属する派遣会社へ提出してください。
  • 保険診療を行ったとした場合の基準によって計算した額から一部負担金に相当した額を控除した額が支給されます。
  • ケガで申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。ただし他人の行為によるときは、まずはけんけんぽへご連絡ください。

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