任意継続被保険者資格取得申請書｜各種届出・申請

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届出・申請書

2011.09 改訂

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届出が必要なとき	任意継続の取得を申請するとき ※任意継続を申請される方の用紙となります（在職中の方は使用できません）。
お問合せ先送付先	TEL.03-5319-5863 〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル人材派遣健康保険組合　適用課
備　考	「氏名・住所変更届」は、結婚等で氏名や住所が変更になったときに申請してください（氏名が変わる場合は旧保険証を添付してください）。任意継続資格取得と同時に氏名変更をされる場合は、取得申請書の旧氏名欄にご記入の上、新姓でご提出ください。

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