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派遣社員のための「人材派遣健康保険組合」

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届出・申請書

2012.05 改訂

埋葬料(費)請求書

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対象者 被保険者が死亡した場合
a. 埋葬料 被保険者により生計を維持されていた方で、埋葬を行う(行うべき)方(被扶養者、同居の家族等が提出)
b. 埋葬費 上記に該当する方がいない時には、実際に埋葬を行った方
被扶養者が死亡した場合
c. 家族埋葬料
 被保険者が提出
お問合せ先
送付先
TEL.03-5319-5865
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 保険給付課
その他必要な
添付書類等
死亡診断書・死体検案書・市(区)町村長の埋葬許可証等、死亡を証明できる書類の写し*

被保険者の埋葬料は、上記の*以外に
  • 必要に応じて住民票など

埋葬費は、上記の*以外に
  • 埋葬に要した費用の領収書の原本
    (請求者のフルネームが記載されているもの)
  • 埋葬に要した費用の明細書の原本

死亡原因がケガの場合は

死亡原因が第三者の行為による場合は、
  • 第三者の行為による傷病届
提出期限
(時効)
  • 埋葬料・家族埋葬料
     死亡した日の翌日から2年以内
  • 埋葬費
     埋葬を行った日の翌日から2年以内
備 考
  • 在職中の方は所属する派遣会社へ提出してください。
  • 支給額は下記のとおりです。
    • 埋葬料
       一律50,000円
    • 埋葬費
       埋葬料の範囲内で実際に埋葬にかかった費用の額
    • 家族埋葬料
       一律50,000円

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