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派遣社員のための「人材派遣健康保険組合」

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届出・申請書

2012.05 改訂

高額療養費支給申請書

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対象者同一医療機関に支払った同一月の自己負担額が保険医療の範囲で一定額を超えた被保険者及び被扶養者
お問合せ先
送付先		 03-5319-5865
〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合　保険給付課
その他必要な
添付書類等
  • 領収書のコピー（原本不要）
  • 被保険者本人の住民税非課税証明書（原本）（該当する場合のみ）
    • 前年8月診療分～当年7月診療分
      前年度の非課税証明書
    • 当年8月診療分～翌年7月診療分
      当年度の非課税証明書
提出期限
（時効）		 診療月の翌月1日から2年以内。ただし、支払いが診療月の翌月以降となったときは、支払った日の翌日から2年以内。
備　考
  • 在職中の方は所属する派遣会社へ提出してください。
  • 自己負担軽減には世帯合算、高額医療費多数該当世帯があります。
  • ケガで申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。ただし第三者の行為によるときは、まずはけんけんぽへご連絡ください。
  • 支給決定までに、診療月より3ヵ月以上かかります。
  • 支給対象外となる費用や合算できない費用があります。（入院時の食事療養にかかる標準負担額、差額室料、またはインプラント、レーシックなどの保険外費用等）

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