HOME > 届出・申請書 > 申請書のダウンロード > 自損事故による傷病届
2008.04 改訂
自損事故によってけがや病気をした場合、用紙をダウンロードする前に、必ず人材派遣健康保険組合[レセプト審査担当]にお電話ください。
申請書や記入例のPDFをダウンロードするには、ダウンロードをクリックしてください。
| 対象者 |
自己の過失（相手がいない）により負傷した被保険者及び被扶養者 ※仕事中、通勤途中を除く |
| お問合せ先 送付先 |
TEL.03-6892-3316 〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル 人材派遣健康保険組合 保険給付課 |
| 注意事項 |
書類は2種類（計3枚）ありますので、提出される際はご確認ください。
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