移送費支給申請書｜各種届出・申請

届出・申請書

2012.05 改訂

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対象者	緊急に手術の必要がある疾病や重傷のため病院等へ移動することが著しく困難であり、医師の指示で一時的、緊急的に移送の必要があるとして移送された患者（被保険者及び被扶養者）。
お問合せ先送付先	TEL.03-5319-5865 〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル人材派遣健康保険組合　保険給付課
その他必要な添付書類等	移送に要した費用の領収書等
提出期限（時効）	移送に要した費用を支払った日の翌日から2年以内
備　考	移送費の支給を受けるには、事前（やむを得ないときは事後）にはけんけんぽの承認が必要です在職中の方は所属する派遣会社に用紙を請求してください。最も経済的な通常の経路および方法により移送された場合の費用により算定した額を上限とした実費が支給されます。ケガで申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。ただし第三者の行為によるときは、まず組合へご連絡ください。

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