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限度額適用認定申請書
健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書（被保険者が住民税非課税の方）
| 対象者 |
被保険者または被扶養者で、医療費が高額になると見込まれる方 |
お問合せ先
送付先 |
TEL.03-5319-5865
〒112-0013 東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル
人材派遣健康保険組合 保険給付課
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その他必要な
添付書類等 |
- 被保険者本人の住民税非課税証明書（原本）（該当する場合のみ）
- 前年8月診療分～当年7月診療分
前年度の非課税証明書
- 当年8月診療分～翌年7月診療分
当年度の非課税証明書
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| 備 考 |
- 在職中の方は所属する派遣会社へ提出してください。
- 世帯合算、多数該当対象となる場合は、別途高額療養費の申請書を提出して差額分の支給を受けてください。
- ケガで申請する場合、負傷原因届をあわせて提出してください。ただし他人の行為によるときは、まずはけんけんぽへご連絡ください。
- 対象外となる費用や合算できない費用があります。（入院時の食事療養にかかる標準負担額、差額室料などの保険外費用等）
- 入院予定日の1月前より申請を受付しています。
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