第三者の行為による傷病届｜各種届出・申請

届出・申請書

2008.04 改訂

ご注意第三者の行為によってけがや病気をした場合、用紙をダウンロードする前に、必ず人材派遣健康保険組合[審査担当]にお電話ください。

申請書や記入例のPDFをダウンロードするには、ダウンロードをクリックしてください。

用紙A（詳細はこちら）
自動車（自転車を含む）による事故にあったとき

用紙B（詳細はこちら）
交通事故証明書を入手することが困難な場合（人身事故証明書入手不可能理由書）

用紙C（詳細はこちら）
自動車事故を除く第三者の行為によってけがや病気をした場合

用紙D（詳細はこちら）
第三者の行為によってケガや病気をした方で警察に届け出をすることが困難な場合（警察不届理由書）

用紙A

対象者	第三者の行為によってけがや病気をした被保険者及び被扶養者 ※仕事中、通勤途中を除く
お問合せ先送付先	TEL.03-6892-3316 〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル人材派遣健康保険組合　保険給付課
注意事項	書類は6種類（計7枚）ありますので、提出される際はご確認ください。第三者の行為による傷病届（その1、その2）事故発生状況書念書治療の状況誓約書損害賠償責任保険契約内容

用紙B

対象者	交通事故にて諸事情があり交通事故証明書（人身事故扱い）の届け出を入手することが困難な場合の被保険者及び被扶養者
お問合せ先送付先	TEL.03-6892-3316 〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル人材派遣健康保険組合　保険給付課
注意事項	人身事故証明書入手不能理由書と交通事故証明（物件事故扱い）をあわせてご提出して下さい。人身事故証明書入手不能理由書を提出されても理由によっては交通事故証明書（人身事故扱い）に変えていただく事があります。第三者行為による傷病届と一緒にご提出下さい。

用紙C

対象者	自動車事故を除く第三者の行為によってけがや病気をした被保険者及び被扶養者 ※仕事中、通勤途中を除く
お問合せ先送付先	TEL.03-6892-3316 〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル人材派遣健康保険組合　保険給付課
注意事項	書類は5種類（計5枚）ありますので、提出される際はご確認ください。第三者の行為による傷病届（自動車事故を除く）治療の状況念書誓約書損害賠償責任保険契約内容

用紙D

対象者	交通事故を除く第三者の行為によってけがや病気をした方で諸事情により警察に届け出をする事ができなかった被保険者及び被扶養者
お問合せ先送付先	TEL.03-6892-3316 〒112-0013　東京都文京区音羽2-10-2 音羽NSビル人材派遣健康保険組合　保険給付課
注意事項	第三者行為による傷病届（自動車事故を除く）と一緒にご提出して下さい。

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